Aanmelden | Holistisch centrum Teyata

Wat fijn dat je op het punt staat, om je bij ons aan te melden voor een truffelceremonie.

Hoe uitgebreider je het formulier invult, hoe beter wij ons kunnen voorbereiden op jouw ervaring. Neem hier alsjeblieft even rustig de tijd voor.

Zodra wij je aanmelding hebben goedgekeurd, ontvang je van ons alle praktische informatie. Meld je je voor de eerste keer aan, dan plannen we in sommige gevallen eerst een online intentiegesprek in. In dat geval nemen we apart contact met je op.

Let op! Onze mails belanden soms in de spamfilters/ongewenste mails. Vergeet deze a.u.b. niet te checken als je binnen 3 dagen nog niks van ons vernomen hebt.

Aanmeldingsformulier

Voor-en achternaam *

Geslacht *

man
vrouw

Geboorte datum *

Emailadres *

(mobiel) Telefoonnummer *

Adres *

Postcode *

Hoe heb je ons gevonden of door wie ben je naar ons doorverwezen? *

Woonplaats *

Ervaring met psychedelica/truffels/plantmedicijnen , ja/nee. zo ja welke? *

Startdatum ceremonie zie agenda. (voor een privé ceremonie) graag contact opnemen. *

Ben je op dit moment onder behandeling van een psychiater/ psycholoog/ arts (zo ja, soort behandeling, hoe lang en waarvoor)? *

Naam en telefoonnummer contactpersoon in geval van nood: *

Ben je in het verleden onder behandeling geweest van een psychiater/ psycholoog/ arts? Zo ja, welke therapie/arts, hoe lang is dit geleden en waarvoor was dat? *

Gebruik je momenteel medicatie? Zo ja, wat voor soort medicatie en waarvoor gebruik je dat? *

Heb je in het verleden medicatie gebruikt? Zo ja, hoe lang is dit geleden, soort medicatie en waarvoor was dat? *

Heb je hartklachten of verhoogde bloeddruk of een ziekte waarvan het noodzakelijk is dat wij dat weten i.v.m. jouw eigen veiligheid? *

Gebruik je wel eens of regelmatig drugs of alcohol? Zo ja, hoe frequent en welke? *

Zijn er nog andere bijzonderheden (psychisch en/of fysiek) die mogelijk van invloed zijn op de ceremonie? *

Een korte toelichting over de intentie/thematiek die je in de ceremonie wilt onderzoeken. *

Stuur mij een kopie

Opgelet! Onze mails belanden soms in de spamfilters/ongewenste mails. Vergeet deze a.u.b. niet te checken als je binnen 3 dagen nog niks van ons vernomen hebt.