Aanmelden | Holistisch centrum Teyata

Wat fijn dat je op het punt staat, om je bij ons aan te melden voor een truffelceremonie.

Graag verzoeken wij je om de bijgevoegde lijst met contra-indicaties zorgvuldig door te nemen voordat je het onderstaande aanmeldingsformulier invult. Indien we na jouw aanmelding nog vragen hebben, kunnen we in sommige gevallen eerst een persoonlijk intentiegesprek voeren via een videocall voordat de definitieve deelname wordt bevestigd.

Contra-indicaties

Hoe gedetailleerder je het formulier invult, hoe beter de begeleiders zich kunnen voorbereiden op jouw ervaring. Neem hier alsjeblieft even rustig de tijd voor.

Nadat wij jouw aanmelding hebben goedgekeurd, sturen wij je alle praktische informatie toe.

Let op! Onze mails belanden soms in de spamfilters/ongewenste mails. Vergeet deze a.u.b. niet te checken als je binnen 3 dagen nog niks van ons vernomen hebt.

Aanmeldingsformulier

Voor-en achternaam *

Geslacht *

man
vrouw

Geboorte datum *

Emailadres *

(mobiel) Telefoonnummer *

Adres *

Postcode *

Hoe heb je ons gevonden of door wie ben je naar ons doorverwezen? *

Woonplaats *

Ervaring met psychedelica/truffels/plantmedicijnen , ja/nee. zo ja welke? *

Startdatum ceremonie zie agenda. (voor een privé ceremonie) graag contact opnemen. *

Ben je op dit moment onder behandeling van een psychiater/ psycholoog/ arts (zo ja, soort behandeling, hoe lang en waarvoor)? *

Naam en telefoonnummer contactpersoon in geval van nood: *

Ben je in het verleden onder behandeling geweest van een psychiater/ psycholoog/ arts? Zo ja, welke therapie/arts, hoe lang is dit geleden en waarvoor was dat? *

Gebruik je momenteel medicatie? Zo ja, wat voor soort medicatie en waarvoor gebruik je dat? *

Heb je in het verleden medicatie gebruikt? Zo ja, hoe lang is dit geleden, soort medicatie en waarvoor was dat? *

Heb je hartklachten of verhoogde bloeddruk of een ziekte waarvan het noodzakelijk is dat wij dat weten i.v.m. jouw eigen veiligheid? *

Gebruik je wel eens of regelmatig drugs of alcohol? Zo ja, hoe frequent en welke? *

Zijn er nog andere bijzonderheden (psychisch en/of fysiek) die mogelijk van invloed zijn op de ceremonie? *

Een korte toelichting over de intentie/thematiek die je in de ceremonie wilt onderzoeken. *

Stuur mij een kopie